Cervicalgie non traumatique : HAS 2020

En Décembre 2020 était publiée, par l’HAS et en collaboration avec le G4, une fiche relative à la pertinence de l’imagerie cervicale dans le contexte des cervicalgies non traumatiques de l’adulte. Cette fiche propose une conduite pratique en fonction des contextes cliniques et attache à chacun d’entre eux une modalité d’imagerie optimale en première intention. Décryptage sous forme de questions/ réponses.

Cette fiche HAS s’inscrit dans une démarche d’amélioration de la pertinence des soins encore récemment appuyée par les nouvelles orientations nationales du DPC 2020-2022. Elle s’adresse aux prescripteurs et aux radiologues et rappelle le “principe de justification” imposant d’évaluer précisément la balance bénéfice/risque avant toute prescription d’un examen d’imagerie. Risque en termes de radioprotection. Risque en termes de surcoût pour la société, aussi.

Quand un examen d’imagerie est-il indiqué à court terme devant une cervicalgie non-traumatique ?

Un examen d’imagerie est indiqué dans des contextes précis soulevant la question d’une prise en charge “spécifique » ou « urgente » à l’égal du raisonnement tenu au niveau du rachis lombaire : atteinte tumorale, infectieuse ou rhumatismale; atteinte médullaire ou vasculaire grave. 

 

On retiendra ainsi, dans les grandes lignes, les drapeaux rouges suivants comme autant d’indications d’une imagerie à court terme :

  • douleur permanente et insomniante
  • déficit moteur ou composante médullaire
  • antécédent de cancer, altération de l’état général ou anorexie
  • fièvre inexpliquée ou terrain à risque (immunosuppression, toxicomanie…)
  • antécédent opératoire cervical 
  • arguments cliniques en faveur d’une dissection artérielle cervicale : activité énergique récente; cervicalgies atypiques, signes cliniques évocateurs, antécédents de maladie à risque (Ehlers-Danlos, Marfan…)

Quand une imagerie cervicale n’est t-elle pas indiquée à court terme ?

Une imagerie cervicale n’est pas indiquée à court terme quand aucun des drapeaux rouges cliniques ou anamnétiques sus-mentionnés n’est décelé chez un patient. On considère alors que la cervicalgie, isolée ou associée à une radiculalgie, devra faire l’objet d’une attitude attentiste dans l’optique d’une résolution rapide des symptômes ce qui reste la règle à l’aide d’un traitement bien conduit. Ce n’est qu’en cas de persistance significative des symptômes au delà de 4 à 6 semaines d’observation que l’imagerie sera discutée.

Quelle imagerie proposer lorsqu’elle est indiquée ?

Cela dépend en fait du contexte mais on retiendra de ces recommandations que le scanner ne reste indiqué que dans le cadre rare des contre-indications à l’IRM chez un  patient donné. 

Dans le cadre le plus fréquent des cervicalgies communes datant de plus de 4 à 6 semaines, l’IRM est indiquée en cas de radiculalgie associée tandis que les radiographies standard seules suffisent en l’absence de radiculalgie.

Dans le cadre plus rare des drapeaux rouges indiquant une imagerie à court terme, l’IRM est privilégiée dans le but de dépister une atteinte médullaire ou la présence d’une maladie tumorale, infectieuse ou rhumatismale. Les cadres spécifiques du rachis opéré sans signe déficitaire ou de la suspicion de dissection d’une artère vertébrale bénéficient respectivement de radiographies premières ou d’une angio-IRM qui sera préférée à l’angioscanner. 

Dans notre pratique, l’imagerie par IRM du rachis cervical gagne à contenir au moins une séquence avec effacement du signal de la graisse (T2 Fat Sat, Stir ou séquence Dixon T2 Water), dans le but de sensibiliser la détection des anomalies « spécifiques », ainsi qu’une séquence en 3DT2 qui rend simple tant la rédaction que la lecture de nos compte-rendus d’IRM du rachis cervical.

Le traitement médical et l’imagerie sont-ils les seuls éléments efficaces à la prise en charge du patient ?

La réponse est clairement “non” et le document de l’HAS, bien que court et concis, consacre un encadré complet à la communication thérapeutique. Il fournit ainsi les éléments de langage suivants, tels quels dans le texte dans une rubrique intitulée “Eléments de dialogue avec le patient »

« 1- Informer sur

  • l’évolution le plus souvent spontanément favorable de la cervicalgie commune;
  • la discordance possible entre les symptômes ressentis et les observations en imagerie.

2- Expliquer :

  • pourquoi une imagerie est ou n’est pas nécessaire, quels sont les objectifs de l’examen (diagnostiques ou thérapeutiques) et ses risques en matière de rayonnement ionisant;
  • les termes médicaux et techniques des comptes rendus d’imagerie. »

L’esprit de cet encadré rejoint le thème traité par le Pr Jean-François Budzik dans un article du présent blog dédié à “l’effet placebo en imagerie”.

La version pdf de ces recommandations HAS de Décembre 2020 est consultables via ce lien.


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