Péripéties récentes des injections rachidiennes

Auteur Raphaël Guillin
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Date 16/11/18
Infiltrations rachidiennes
Au cours des dernières années des recommandations de prudence ont, de façon concomitante à l'abandon progressif du Cortivazol, largement modifié nos pratiques dans le cadre des infiltrations rachidiennes sous guidage de l'imagerie. 

Etat des lieux initial

Le chapitre des infiltrations rachidiennes a, à travers le temps, fait l’objet de nombreux travaux dans le but de définir les meilleures modalités de guidage (clinique vs par l’imagerie), les meilleures voies d’abord (foraminale vs épidurale) et les meilleurs produits à injecter.

In fine en France l'Altim (Cortivazol) s’était bel et bien imposé, pour de très nombreuses équipes, comme le produit de référence compte tenu de sa facilité d’utilisation, de son efficacité, de sa relative innocuité et de son AMM dans les injections épidurales aux étages cervical et lombaire. Ce produit partageait la vedette avec l’Hydrocortancyl (Prednisolone acetate) qui, en dépit d’une efficacité moindre supposée, bénéficiait d’une AMM pour l’injection intra-thécale rendant d’autant plus confortable son utilisation au rachis. Deux difficultés voire deux "séismes" consécutifs sont venus perturber cette relative harmonie.

 

Les difficultés récentes:

En Mars 2011, colligeant une série de complications neurologiques rapportées sur une grosse dizaine d’années et dans le monde entier, l’AFSSAPS émettait une recommandation qui bousculera définitivement les pratiques.

Dans les grandes lignes on retiendra de ce document que:

  • les infiltrations rachidiennes profondes ne doivent être réalisées que dans le cadre de lomboradiculalgies communes ou de névralgies cervico-brachiales résistant au traitement médical bien conduit,
  • les infiltrations rachidiennes profondes ne doivent être réalisées que chez un patient dûment informé des modalités du geste et de ses risques, incluant le décès et la tétraplégie,
  • la voie foraminale doit être proscrite à l’étage cervical et lombaire,
  • la voie épidurale doit être proscrite au rachis cervical, tandis qu’elle reste autorisée à l’étage lombaire sous couvert d’une dose de Prednisolone acetate n’excédant pas 2mL,
  • l’infiltration sur un site opéré doit être proscrite compte tenu du risque de cathétérisation de néo-vaisseaux communiquant avec des artères à visée médullaire. Une dérogation est néanmoins évoquée dans le cadre strict d'une consultation multidisciplinaire préalable.

Pour lire le détail de ce document qui n’est ici que résumé, cliquer sur ce lien.

 

La réponse donnée à cette publication fut variable selon les équipes. Statu quo pour certains; modifications de pratiques pour d’autres; arrêt des gestes interventionnels pour les plus prudents d’entre nous.
En fin de compte, les principaux changements à cette époque relevaient surtout d’une modification des voies d’abord au bénéfice des voies inter-lamaires et zygapophysaires, d’une prudence absolue quant aux injections sur rachis opéré et d’une limitation significative de l’utilisation de l’Hydrocortancyl (Prednisolone acétate), produit expressément cité par l’AFSSAPS au profit de l'Altim (Cortivazol).

Un article publié dans Radiology en 2016 par l'équipe du Professeur Laredo nous éclaire sur le mécanisme exact des occlusions artérielles à l'origine des accidents neurologiques sus-mentionnés. Si le Cortivazol comme la Dexaméthasone sont après injection intra-artérielle sans effet sur la circulation capillaire, la Prednisolone acétate engendre quant à elle une interruption immédiate du flux par déformation et agglutination secondaire des hématies. Pour en savoir plus sur ce travail et le point de vue de Jean-Denis Laredo, voir cet article du RMD Open.

Le deuxième coup de tonnerre arrivait plus insidieusement avec l’annonce, début 2017, d’un arrêt d’abord temporaire puis définitif de la production de ce Cortivazol laissant dès lors prescripteurs, radiologues et patients démunis face aux indications d’infiltrations rachidiennes.

 

 

scanner

 

 

Les solutions proposées:

En Février 2017, un consortium regroupant la SIMS, la FRI et la SFR faisait ainsi le constat d’une “situation de réduction de l’offre thérapeutique” puisque les médecins ne disposaient “plus de corticostéroïdes pour les injections foraminales par voie épidurale ou interlamaire à l’étage cervical et par voie foraminale à l’étage lombaire".

Les mêmes auteurs suggéraient en outre d’y remédier par l’autorisation de la Dexaméthasone, un corticoïde non particulaire dont l’utilisation est largement éprouvée au rachis dans d’autres pays. En dépit d'un caractère parfois allergisant, ce produit affiche en effet une nette innocuité, désormais démontrée, à l'égard du risque neurologique en comparaison du Prednisolone acétate.

Cette cause fut même plaidée via une lettre ouverte à la Ministre de la Santé et une demande officielle à l’Autorité de Sûreté du Médicament qui, faute de données suffisantes dans la littérature, a suggéré aux Sociétés savantes de commencer par émettre des recommandations, disponibles depuis Avril 2018 et qui reprennent dans les grandes lignes les suggestions de l'AFSSAPS 2011 tout en intégrant la disparition du Cortivazol.

 

État des lieux en 2018

Si chacun s'accorde sur l'éviction des voies foraminales et une nécessaire prudence au rachis opéré, aucun consensus français absolu ne semble aujourd'hui se dessiner comme en témoigne la diversité des pratiques observées.

Nombre de rhumatologues ont ainsi banni les infiltrations au lit du patients au profit d’injections de Prednisolone acétate sous guidage échographique et par le biais du hiatus sacro-coccygien. Cet accès représente au passage, pour la plupart d’entre nous, une voie d’abord de choix dans le cadre du rachis lombaire opéré même si son efficacité reste encore à prouver.

D’autres équipes proposent désormais, dans des cas plus ou moins triés, des injections rachidiennes hors AMM de Dexaméthasone après information et consentement éclairé des patients. On signalera toutefois que ce produit n’est à l'heure actuelle disponible qu’au sein des pharmacies hospitalières.

Certains ont enfin profité de la validation des injections facettaires (qui ne sont ni foraminales ni épidurales) en terme d’efficacité dans le cadre des NCB pour faire évoluer leurs pratiques à l’étage cervical dès lors qu’il n’est pas opéré (un exemple de l'étonnante diffusion du produit parfois observée est illustré ci-dessus). Pour en savoir plus, lire par exemple l’article de Nathalie Bureau dans l’ANJR tout en précisant que c'est bien de la Dexaméthasone qui est utilisée dans l'étude concernée.


Au total et avant une éventuelle évolution des recommandations ou une plus large disponibilité de la Dexaméthasone sur le marché, pertinence des actes et gestion du risque restent bien les deux maître-mots à appliquer à la prise en charge de nos patients quand un geste infitratif rachidien est envisagé.

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